1	POSTENFEKSİYÖZ SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI Doç. Dr. Güzide Turanlı HÜTF Çocuk Nöroloji Bölümü
2	POSTENFEKSİYÖZ SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI Sistemik viral enfeksiyonlar esnasında veya sonrasında ortaya çıkan, immünolojik mekanizmalara bağlı postenfeksiyoz hastalıklardır. Sinir sisteminde enfeksiyon yoktur. Santral veya periferik sinir miyelini tek olarak veya birlikte etkilenirler.
3	GUILLAIN-BARRE SENDROMU (GBS) Postenfeksiyöz demiyelinizan polinöropati Hızlı progresyon Büyük oranda geriye dönüşümlü Motor nöropati esas bulgudur
4	Epidemiyoloji (GBS): Tahmini yıllık insidans 0.4-1.7/100.000 dir. 1 yaş altındaki çocuklarda oldukça nadirdir. E/K oranı 1.5/1 dir. Erişkinde erkeklerdeki dominans daha belirgindir.
5	Etyoloji (GBS): % 70 inde bir viral enfeksiyondan 1-4 hafta sonra Campylobacter jejuni, EBV, CMV, HSV, mycoplasma pneumonia Nadiren aşı sonrası
6	Patogenez (GBS): İmmünolojik mekanizmalar sorumlu Periferik sinir ve spinal köklerde demyelinasyon Sinirler çevresinde makrofaj infiltrasyonu Kompleman depolanması Myelinin basal proteinine karşı T-cell sensitizasyonu Hasta serumu ile deney hayvanlarında demiyelinasyonun yaratılabilmesi.
7	Patogenez (GBS): Enfeksiyöz ajan yada aşı gibi bir antijene karşı hümoral immün cevap (gangliozidlere karşı oluşan anti-GM1, GD1b antikorları) ve hücresel immün cevap (T helper tipi lenfositler tarafından myelin kılıfının yada aksonların tahrip edilmesi, iyon kanallarının bloke edilmesi) oluşur.
8	Patogenez (GBS): Schwan hücrelerinin basement membranına penetre olmuş makrofajlar ve myelin lamellerinde ayrılma, aksonlarda çıplak olarak ortaya çıkma şeklinde demyelinasyon görülür. Bu olay hastalığın elektrodiyagnostik bulgularından biri olan iletim bloklarına neden olur.
9	Patogenez (GBS): Dorsal birleşme yerlerinde ve ventral köklerdeki yoğun inflamasyon kan-beyin bariyerinin bozulmasına ve albümino sitolojik farklılığa neden olur. İnflamasyon aksonları geçerek anterior horn hücrelerinin nöronofajisi yolu ile kromatolize uğramasına neden olur. Bu özellik aksonal formda belirgindir.
10	Klinik (GBS): % 50-70 inde diyare, ÜSYE gibi bir enfeksiyonu takiben 2-3 hafta sonra güçsüzlük, yürüme güçlüğü başlar. Güçsüzlük tipik olarak asendandır, total paralizi ile sonuçlanabilir. % 40 vakada belirtiler sadece duyusaldır. Ekstremite distallerinde, ağız çevresinde, sırtta uyuşma ve ağrı olabilir.
11	Klinik (GBS): İdrar gayta problemi olabilir ancak bunlar genelde 24 saati geçmez. Tipik asendan seyir her hasta da olmayabilir. % 5-10 hastada başlangıçta üst ekstremitelerde tutulum belirgin olabilir. Öncülük eden enfeksiyon öyküsü % 30 hastada alınmayabilir.
12	Klinik (GBS): % Kas güçsüzlüğü 98 Reflekslerde azalma 98 Duyu kaybı 70 Kranial sinir tutulumu 40 Otonomik sistem tutulumu 22 Solunum yetmezliği 20 Ağrı 15
13	Nörolojik İnceleme: Simetrik güçsüzlük, DTR de azalma veya kaybolma, duyu kusuru olabilir kranial sinirler (VII, VIII, III, VI) tutulabilir
14	Miller-Fisher Sendromu: Güçsüzlük olmadan ataksi, arefleksi, oftalmopleji olur. Çift görme şikayeti ile gelirler. Pitozis, ışık reaksiyonunun kaybı gibi 3. Sinir tutulumunun diğer belirtileri de görülebilir.
15	Laboratuvar (GBS): BOS proteini 500 mg/dl’nin üzerinde Hücre 50/mm³ Mononükleer hücre genellikle 10 / mm³ ENMG de motor sinir iletiminde gecikme, motor ünit aksiyon potansiyellerinin amplitüdünde azalma
16	Klinik seyir (GBS): Progresif faz 8 haftaya kadar (genellikle hastaların % 90 ında 1 ay) Plato fazı 2-4 hafta İyileşme fazı 6 hafta sonra başlar ve 1 yıla kadar sürer. DTR leri iyileşmeyebilir.
17	Tanı (GBS): Persistan asimetri varsa Persistan mesane ve barsak tutulumu varsa BOS da hücre 50/mm³ ve lenfosit 10/mm³ üzerinde ise Kesin duyu seviyesi varsa Tanıya şüphe ile bakılmalı ve diğer tanılar ekarte edilmelidir (hexacarbon kullanımı, porfiri, kurşun-organofosfat intoksikasyonu, polio, botulizm, histeri)
18	Ayırıcı tanı (GBS): Serebral: Bilateral inmeler, histeri Serebellar: Akut serebellar ataksi Spinal: Transvers myelit, anterior spinal arter sendromu, kompresif myelopati Ön boynuz: Poliomyelit, enterovirüsler. Periferik sinirler: Toksik nöropatiler, difteri, porfiri, kene paralizisi.
19	Ayırıcı tanı (GBS): Nöromüsküler kavşak: Botulizm, myastenia gravis, nöromüsküler blok yapan ajanlar Kas hastalıkları: Akut inflamatuar myopatiler (polimyozit, viral myozit), Metabolik myopatiler (periodik paraliziler, Mc Ardle hastalığı)
20	Tedavi (GBS): 1 ay çok yakın takip Destekleyici tedavi IVIg 2g/kg lık total doz 2-4 günde verilir. Plazma değişimi (PD) Gerekirse solunum desteği Hipertansiyon veya hipotansiyon ve aritmiye yönelik tedavi
21	Tedavi (GBS): Pulmoner embolizm gelişebilir Beslenme, sıvı ve elektrolit ayarlanması Cilt, kornea ve eklemlerin bakımı Ağrıya yönelik tedavi Barsak ve mesane problemlerinin tedavisi Enfeksiyonlara karşı tedbir Psikolojik destek, iletişim.
22	Prognoz (GBS): % 75-80 1-12 ay içinde iyileşir. % 20 güçsüzlük kalabilir. % 10 1 yıl içinde tekrarlar. % 3-5 mortalite (solunum yetmezliği, ventilatör komplikasyonları, kardiyovasküler kollaps, pulmoner embolizm nedeniyle )
23
24	AKUT DİSSEMİNE ENSEFALOMYELİT (ADEM) Enfeksiyon veya aşıdan 2-4 hafta sonra (genellikle 6 gün, döküntülü hastalıklarda bu süre daha kısa olabilir) ortaya çıkan santral sinir sistemi tutulumu bulguları veren postenfeksiyoz bir hastalıktır. Hastaların yaşı 3 ay-erişkin yaş arasında değişebilir, ancak 2 yaşından küçük çocuklarda nadirdir.
25	Etyoloji (ADEM): Kızamık, kabakulak, mycoplasma pneumonia, EBV, CMV Aşılar
26	Klinik (ADEM): Ateş, huzursuzluk, Ataksi, nistagmus, Bilinçte bozulma, kusma, Ense sertliği, fokal nörolojik bulgular, Konvülsiyon, görme bozukluğu (optik nöropati), Kranial sinir tutulumları gibi bulgular ortaya çıkar.
27	Patogenez (ADEM): Hayvanlardaki deneysel bir hastalık modeli olan eksperimental allerjik ensefalomyelite (EAE) benzer. Histopatolojik olarak beyinde perivasküler inflamasyon, demiyelinizasyon görülür.
28	Laboratuvar (ADEM): BOS ta normal bulgular yada protein artışı, hücre (lenfosit) olabilir. BT normal olabilir. MRG de özellikle subkortikal beyaz cevherde asimetrik sinyal artışı gösteren alanlar görülür.
29	Ayırıcı tanı (ADEM): Ensefalit, Beyin absesi, Sinüs trombozu, SSS’i vaskülitleri, Mitokondrial hastalıkların akut atakları, Multipl skleroz atakları ile karışabilir.
30	Prognoz (ADEM): Genellikle sekelsiz iyileşir. Mortalite % 3-30 arasında değişmektedir. Bazen tekrarlayabilir veya steroide bağımlı hale gelebilir.
31	Tedavi (ADEM): Kortikosteroidler önerilmektedir (5 gün 20 mg/kg metilprednizolon, birkaç hafta içinde azaltılıp kesilecek şekilde). IVIg ve PD kullanan merkezler de vardır. Fizik tedavi ve destekleyici bakım önemlidir.
32
33	AKUT POSTENFEKSİYÖZ SEREBELLAR ATAKSİ (APESA) Genellikle 6 yaş altındaki çocuklarda enfeksiyondan (en sık: su çiçeği) 3-7 gün sonra ataksi, nistagmus ile kendini gösterir. Bulgular 2-4 hafta sürer. Genelde sekelsiz iyileşir.
34	Laboratuvar (APESA): BOS bulguları normaldir. Bazı hastalarda hafif protein artışı ve hücre görülebilir. MRG normal olabilir yada serebellum ödemli görülebilir. Posterior fossa tümörlerinin ekarte edilmesi için MRG yapılması gereklidir.
35	Ayırıcı tanı (APESA): Entoksikasyonlar, Nöroblastom ile ilişkili akut serebellar ataksi düşünülmelidir.
36	TRANSVERS MYELİT (TM) Bir sistemik enfeksiyon tablosunun öncesinde, esnasında veya genellikle birkaç gün sonrasında ortaya çıkan spinal kordun segmental inflamasyonudur.
37	Klinik (TM) Flask paraparezi veya quadriparezi/pleji, Seviye veren duyu bozukluğu ve İdrar-gayta kaçırma veya yapamama DTR başlangıçta azalmıştır, birkaç günden sonra alınmaya ve artmaya başlar. Babinski pozitiftir.
38	Laboratuvar (TM): MRG de spinal kord ödemli görülebilir veya % 50 oranında normal de olabilir. BOS ta protein ve hücre sıklıkla artmıştır.
39	Ayırıcı tanı (TM): Kord basısı yapan lezyonlar acil cerrahi tedavi gerektirdiğinden acil spinal MRG/Tomografi ile ekarte edilmelidir. Aynı klinik tabloyu spinal kordun iskemik lezyonları (daha çok erişkinde), Multipl skleroz (MS) ve Başta lupus olmak üzere vaskülit sendromları da yapabilir.
40	Tedavi (TM): Kortikosteroidler kullanılmakla birlikte etkinlikleri tartışmalıdır. Fizik tedavi, Yatak bakımı, Akciğer ve Üriner enfeksiyonların önlenmesi önem taşır.
41	Prognoz (TM): Sekelsiz yada Sekelli iyileşme olabildiği gibi Bulgularında değişme görülmeyen hastalarda vardır.
42